儿童呼吸治疗学

图书信息

作者：陈大鹏,母得志编

出版社：科学出版社

定价：138.00

ISBN：9787030588944

出版时间：2019-03-01

分类：图书,行业职业,医学-西医,儿科

商品介绍

目录

第一篇 基础理论

第一章 肺发育 3

第二章 儿童呼吸系统的特点及常用检查方法 22

第三章 氧和二氧化碳运输与组织呼吸 31

第四章 儿童动脉血气分析 55

第五章 酸碱平衡紊乱 63

第六章 儿童氧疗 75

第七章 儿童呼吸系统药理特点 86

第二篇 机 械 通 气

第八章 机械通气的基本理论 103

第九章 儿童保护性通气策略 119

第十章 儿童呼吸机临床应用及参数调节步骤 127

第十一章 无创通气 161

第十二章 高频机械通气 167

第十三章 一氧化氮吸入疗法 175

第十四章 机械通气常见并发症 181

第十五章 儿童机械通气的气道管理 196

第十六章 呼吸机的清洁与消毒、保养与维护 219

第三篇 常见疾病

第十七章 新生儿窒息 235

第十八章 新生儿呼吸窘迫综合征 244

第十九章 新生儿胎粪吸入综合征 255

第二十章 新生儿呼吸暂停 265

第二十一章 肺出血 276

第二十二章 支气管肺发育不良 278

第二十三章 早产儿视网膜病变 297

第二十四章 肺炎 303

第二十五章 儿童支气管哮喘 313

第二十六章 儿童睡眠性呼吸障碍病 323

第二十七章 急性肺水肿 335

第二十八章 溺水 343

第二十九章 急性呼吸窘迫综合征 353

第三十章 呼吸衰竭 370

第三十一章 儿童先天性心脏病术后的呼吸治疗 382

第三十二章 儿童外科围术期呼吸管理 392

第三十三章 新生儿先天性膈疝 402

第四篇 呼吸系统的诊疗方法

第三十四章 儿童呼吸系统疾病的影像学检查 409

第三十五章 儿童肺功能检查 422

第三十六章 支气管镜应用 432

第三十七章 儿童胸腔镜的应用 448

第三十八章 体外膜肺氧合 458

第三十九章 胸部物理治疗 469

彩图

内容简介

本书由靠前儿科专家陈大鹏教授和母得志教授主编，内容涉及小儿呼吸系统的发育学、生理学、病理生理学等基础部分以及儿童临床常见和危重呼吸系统疾病的治疗学部分。作者大多为中青年临床骨干、医学博士，有海外留学的经历。内容优选，非常不错详实，同时也有儿科呼吸治疗中的护理技术、安全维护知识及儿童呼吸治疗的药理学等新研究与内容。《儿童呼吸治疗学》是一部除教科书外的呼吸治疗的专业参考书，对于从事儿童呼吸、新生儿、急诊、危重症等学科的医生、呼吸治疗师、护理人员和研究者有重要的临床学术价值。

作者简介

母得志，男，1963年出生于四川省古蔺县，博士生导师，四川大学二级教授，四川大学华西第二医院常务副院长、华西儿童医学中心主任。

国家卫生健康委员会突出贡献中青年专家、“国之名医．优秀风范”称号获得者、国务院政府特殊津贴获得者、国家杰出青年科学基金获得者、中国儿科医师奖获得者，教育部创新团队带头人，国家临床重点专科带头人、四川卫生计生首席专家。中华医学会儿科学分会常委，四川省围产医学专委会主任委员、儿科专委会候任主任委员，四川省医师协会儿科分会会长，中国医师协会新生儿科医师分会副会长、儿科医师分会常委，全国新生儿学组副组长，四川省医学会儿科分会新生儿学组组长。

主持国家杰出青年科学基金、国家自然科学基金重点项目和面上项目、省科技厅重点项目等10余项课题研究。发表论文400余篇，SCI收录论文110余篇。获国家科技进步奖二等奖及省部级科技进步奖9项、国家发明专利2项。

任《中华妇幼临床医学杂志》总编，《中国当代儿科杂志》《中华实用儿科临床杂志》《中华新生儿科杂志》《中华围产医学杂志》等副总编，Scientific Report编委。主编《儿科学》（第二版）（普通高等教育“十一五”国家级规划教材、全国高等医药院校规划教材）、《儿童疾病与生长发育》（国家卫生计生委“十二五”规划教材），副主编和主译儿科专著15部，培养研究生50余名。

精彩内容

篇 基础理论

章 肺发育

呼吸系统疾病是儿童期发病率昀高的疾病。儿童期为肺部生长发育的旺盛期，因此认识不同年龄阶段儿童肺生长发育的动态变化及其调控因素，可以帮助儿科医生深入认识肺部疾病的发病机制，为相关疾病的预防、诊断和治疗提供有力的依据。如何针对儿童呼吸系统疾病进行有效的预防、诊断和治疗是儿科医生面临的重要挑战之一。

一、概述

肺是呼吸系统昀重要的器官。肺发育过程主要经历了三个主要阶段：①分化和形态发生期。②适应大气环境下呼吸、肺生长发育期。③呼吸功能成熟期。前两个阶段在出生前和出生后不久完成，而第三个阶段取决于出生后机体发育、全身代谢和脏器功能需要。在肺发育的不同阶段，各种诱因作用下导致发育异常，轻者可引起肺功能稳态维护的异常，重者则会引起患儿呼吸窘迫，甚至导致死亡。肺发育异常是多种肺部疾病（包括支气管肺发育不良、早产儿慢性肺疾病、肺炎、肺纤维化等）发生的原因。先天性发育障碍相关的病因，可以导致严重且不可逆转的病变；后天性损害则可能得到代偿，并随肺和呼吸系统发育而逐渐恢复。认识儿童肺生长发育的动态变化及其调控因素，有利于探索适用于不同年龄阶段的个性化诊疗方案。

二、肺的基本结构和功能

（一）肺的基本生理功能

1. 通气功能肺通气是指肺与外界环境之间的气体交换过程。实现肺通气的器官包括呼吸道、肺泡和胸廓等。呼吸道是沟通肺泡与外界的通道；肺泡是肺泡气与血液气进行交换的主要场所；胸廓的节律性呼吸运动则是实验通气的动力。

气体进入肺取决于两方面因素的相互作用：推动气体流动的动力和阻止其流动的阻力。前者必须克服后者，方能实现肺通气。气体进出肺是由于大气和肺泡气之间存在压差的缘故。在自然呼吸条件下，此压差产生于肺张缩引起的肺容积的变化。可是肺本身不具有主动张缩的能力，它的张缩是由胸廓的扩大和缩小引起的，而胸廓的扩大和缩小又是由呼吸肌的收缩和舒张所引起。当吸气肌收缩时，胸廓扩大，肺随之扩张，肺容积增大，肺内压暂时下降并低于大气压，空气顺此压差进入肺，形成吸气。反之，当吸气肌舒张和（或）呼气肌收缩时，胸廓缩小，肺也随之缩小，肺容积减小，肺内压暂时升高并高于大气压，肺内气顺此压差流出肺，形成呼气。呼吸肌收缩、舒张所造成的胸廓的扩大和缩小，称为呼吸运动。呼吸运动是肺通气的原动力。

2. 换气功能肺换气是指肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换过程。呼吸过程中，空气在肺中的循环称为肺换气，将所谓肺的每分钟容量，即在 1min内经过的空气量，作为肺换气的指标。

经肺通气进入肺泡的新鲜空气与血液中的气体进行交换，氧气从肺泡顺着分压差扩散到静脉血，而静脉血中的二氧化碳则向肺泡扩散。这样，静脉血中的氧分压逐渐升高，二氧化碳分压逐渐降低，昀后接近于肺泡气的氧分压和二氧化碳分压。由于氧气和二氧化碳的扩散速度极快，仅需约 0.3s即可完成肺部气体交换，静脉血在肺部经过气体交换后变成动脉血，在流经肺部之后变成了动脉血。一般血液流经肺毛细血管的时间约为 0.7s，因此当血液流经肺毛细血管全长约 1/3时，肺换气过程基本上已完成。

3. 肺循环功能维持呼吸功能。肺循环（小循环）是指从右心室射出的静脉血入肺动脉，经过肺动脉在肺内的各级分支，流至肺泡周围的毛细血管网，在此进行气体交换，使静脉血变成含氧丰富的动脉血，经肺内各级肺静脉属支，再经肺静脉注入左心房。血液沿上述路径的循环称为肺循环或小循环。肺循环的特点是路程短，只通过肺，主要功能是完成气体交换，把静脉血变为含氧量丰富的动脉血。

（二）肺的结构组成

表 1-1呼吸道系统肺内结构组成

肺的结构主要由呼吸道和血管系统的分支结构共同组成。呼吸道系统在肺内又可细分为肺导气部和肺呼气部，其主要结构见表 1-1。

1. 肺导气部 随分支而管径渐细，管壁渐薄，管壁结构也逐渐变化。具体可分为以下部分：

（1）叶支气管至小支气管：管壁结构与支气管基本相似，但管径渐细，管壁渐薄，至小支气管时的内径为 2～ 3mm。管壁三层分界也渐不明显，其结构的主要变化是： ①上皮均为假复层纤毛柱状细胞，也含有前述几种细胞，但上皮薄，杯状细胞渐少； ②腺体逐渐减少； ③软骨呈不规则片状，并逐渐减少； ④平滑肌相对增多，从分散排列渐成环形肌束环绕管壁。

（2）细支气管和终末细支气管：细支气管内径约 1mm，上皮由假复层纤毛柱状渐变为单层纤毛柱状，也含有前述各种细胞，但杯状细胞减少或消失。腺和软骨也减少或消失，环行平滑肌则更明显，黏膜常形成皱襞。细支气管分支形成终末细支气管，内径约 0.5mm，上皮为单层柱状，无杯状细胞；腺和软骨均消失；环行平滑肌则更明显，形成完整的环行层，黏膜皱襞也明显。终末细支气管上皮内除少量纤毛细胞外，大部分为无纤毛的柱状分泌细胞，细胞顶部呈圆顶状凸向管腔，顶部胞质内含分泌颗粒。一般认为分泌细胞的分泌物中含蛋白水解酶，可分解管腔内的黏液，利于排出；细胞内还含有较多的氧化酶系，可对吸收的毒物或某些药物进行生物转化，使其毒性减弱或便于排出。细支气管和终末细支气管的环行平滑肌，在自主神经的支配下收缩或舒张，以调节进出肺泡的气流量。正常情况下吸气时平滑肌松弛，管腔扩大；呼气末时，平滑肌收缩，管腔变小。在支气管哮喘等病理情况下，平滑肌发生痉挛性收缩，导致呼吸困难。

在叶支气管至细支气管的上皮内，常见神经内分泌细胞成群分布，5～10个细胞平行排列成卵圆形小体，尤多见于管道的分支处，称神经上皮小体，小体位于基膜上，很好隆起突入管腔，或被其他上皮细胞覆盖。神经上皮小体的细胞分泌一些激素物质，通过旁分泌或血液循环，调节血管平滑肌舒缩，调整肺的通气，并参与调节腺体分泌和邻近上皮细胞的分泌与代谢活动。

2. 肺呼气部呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡组成了肺的呼吸部，共同执行气体交换功能。

（1）呼吸性细支气管：是终末细支气管的分支，每个终末细支气管分出 2支或 2支以上呼吸细支气管。它是肺导气部和呼吸部之间的过渡性管道，管壁结构与终末细支气管相似。上皮为单层立方，也有纤毛细胞和分泌细胞；上皮下结缔组织内有少量环行平滑肌。呼吸细支气管不同于终末细支气管的是管壁上有肺泡相接，在肺泡开口处，单层立方上皮移行为肺泡的单层扁平上皮。从呼吸细支气管开始具有气体交换功能。

（2）肺泡管：是呼吸细支气管的分支，每个呼吸细支气管分支形成 2～3个或更多个肺泡管。因为它由许多肺泡组成，所以自身的管壁结构很少，且仅存在于相邻肺泡开口之间，此处常膨大突入管腔，表面为单层立方或扁平上皮，上皮下为薄层结缔组织和少量平滑肌，肌纤维环行围绕于肺泡开口处，故在切片中可见相邻肺泡之间的隔（肺泡隔）末端呈结节状膨大。

（3）肺泡囊：与肺泡管连续，每个肺泡管分支形成 2～3个肺泡囊。肺泡囊的结构与肺泡管相似，也由许多肺泡围成，因此，肺泡囊是许多肺泡共同开口而成的囊腔。肺泡囊的相邻肺泡之间为薄层结缔组织隔（肺泡隔），在肺泡开口处无环行平滑肌，因此切片中的肺泡隔末端无结节状膨大。

（4）肺泡：是支气管树的终末部分和构成肺的主要结构。肺泡为半球形小囊，开口于呼吸细支气管、肺泡管或肺泡囊，是肺进行气体交换的场所。肺泡壁很薄，表面覆以单层肺泡上皮，有基膜。相邻肺泡紧密相贴，仅隔以薄层结缔组织，称肺泡隔。成.人每侧肺有 3亿～4亿个肺泡，总面积为 70～80m2。肺泡上皮由Ⅰ型和Ⅱ型两种细胞组成。

3. 血管分支成熟的肺存在两个血管分支网络：肺循环网络和支气管循环网络。肺循环网络接收右心室输出的体循环的静脉血，容量大而血管压力低，是肺的主要功能网络。肺循环血管分支由肺动脉经肺门入肺，伴随支气管不断分支，在肺泡壁形成无平滑肌的毛细血管网络。支气管循环网络是体循环的一部分，压力相对较高，主要作用为通过血液循环营养肺和各级支气管。

肺泡表面液体层、Ⅰ型肺泡细胞与基膜、薄层结缔组织、肺泡壁毛细血管基膜与内皮共同组成的结构可供肺泡内气体分子与血液内气体分子进行交换，也称为气血屏障。肺内某些部位的肺泡上皮与血管内皮之间无结缔组织，两层基膜直接相贴而融合。气血屏障很薄，总厚度约 0.5μm，利于气体有效和快速地扩散。

三、肺结构的发育

肺正常的发育和生长是肺结构成熟和功能完善的基础。人肺的发育早在胚胎第 3～5周已经开始，至第 7周时已经形成支气管芽和由血管丛演变的原始肺循环血管。胸膜、平滑肌、软骨和其他间质结缔组织作为肺和气道的支持物，均从间充质分化发育而来，在 16周时可以识别出。出生后至 2岁左右，肺泡结构和肺血管以不同的速度和程度发育。在肺发育过程中，内胚层来源的肺上皮前体细胞、中胚层来源的成血管内皮细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞及外胚层来源的神经细胞通过协同性的增殖、迁移和分化，共同形成了结构和功能逐渐成熟的肺。

根据不同时期肺在形态学上的特征性变化，肺的发育主要分成 5个独立而又重叠的时期：胚胎期（embryonic stage）、假腺期（pseudoglandular stage）、小管期（canalicular stage）、原始肺泡期（sacculation stage）和肺泡期（alveolar stage）。各阶段肺结构发育特点如表 1-2所示。前四个时期主要在胚胎期和胎儿期完成，而肺泡期则延续至出生后 2岁。以下内容将针对各发育期肺形态发育过程进行分别探讨。

表 1-2各发育期肺结构发育的特点

（一）胚胎期

胚胎发育第 3～7周为肺发育的胚胎期，主要标志是主呼吸道的出现。除鼻腔上皮来自外胚层外，呼吸系统其他部分的上皮均由原始消化管内胚层分化而来。胚胎妊娠 3周左右，在胚胎前肠的食管部与气管憩室之间形成一纵行浅沟，此沟逐渐加深昀终形成喉气管憩室，即为喉、气管、支气管和肺的原基。憩室的末端膨大，并分成左右两支，称肺芽（ lung bud），昀初的肺芽出现在妊娠 26天左右。此后内胚层来源的肺芽上皮细胞侵入包围着前肠的中胚层，并形成小管状。